(…) TÜKETİCİ HAKEM HEYETİ
BAŞKANLIĞINA
BAŞVURU TARİHİ :
BAŞVURU NUMARASI :
BAŞVURU SAHİBİNİN KİMLİK BİLGİLERİ
T.C. Kimlik Numarası* :
Adı ve Soyadı* :
BAŞVURU SAHİBİNİN İLETİŞİM BİLGİLERİ
İkamet Ettiği İl / İlçe* :
Adresi* :
Elektronik Postası :
Telefon Numarası* :
VARSA BAŞVURU SAHİBİNİN VEKİLİNİN:
T.C. Kimlik Numarası :
Adı ve Soyadı :
Adresi :
İletişim Bilgileri :
ŞİKAYET EDİLENİN BİLGİLERİ
Ticaret Unvanı* :
Adresi :
İli / İlçesi :
Telefonu :
Faksı :
UYUŞMAZLIK KONUSUNA İLİŞKİN BİLGİLER
Uyuşmazlık Tarihi :
Uyuşmazlık Bedeli* :
Uyuşmazlık Konusu :
Başvuru Sahibinin Talebi* :
Başvuru Sahibinin İmzası* :
(*)
ile işaretlenen alanların doldurulması zorunludur.
| < Önceki | Sonraki > |
|---|
